Consentement éclairé : ce que le patient doit savoir

Consentement éclairé: ce que le patient doit savoir

Combien de fois, dans nos espaces de supervision, entendons-nous ce constat rapporté presque à voix basse par un praticien: « je viens de réaliser que ma patiente, après huit mois de travail, ne savait toujours pas que ce qui se dit ici reste confidentiel, sauf dans quelques exceptions précises »? Ou, à l'inverse, cette phrase qu'un patient peut formuler après quelques séances: « personne ne m'avait dit que vous communiquiez avec mon médecin traitant »? Ce ne sont pas des défaillances dramatiques, ce sont des angles morts — et c'est souvent dans ces angles morts que se joue, en silence, la question du consentement éclairé. Celle-ci engage quelque chose de plus large que la signature d'un document: la confiance dans le lien, la clarté du cadre et, d'un point de vue strictement juridique, la validité même du soin qui se déploie.

Un processus, et non pas un formulaire

L'image la plus répandue dans l'imaginaire collectif voudrait que le consentement se résume à un acte inaugural: on signe un document au début, et l'on entre ensuite dans un rapport de soin stabilisé. Or, la réalité déontologique est tout autre. Le consentement, en psychothérapie, ne peut être pensé comme un instant figé dans le temps; il s'apparente plutôt à un processus vivant, qui se rejoue, se précise et se réajuste au fil du travail thérapeutique.

Le consentement éclairé n'est pas une porte que l'on franchit une fois pour toutes; c'est un fil que l'on tient ensemble, et que l'on peut à tout moment décider de dénouer.

Cela signifie concrètement trois choses, que nous rappelons souvent aux thérapeutes que nous accompagnons. Premièrement, le consentement n'est pas un événement isolé du premier rendez-vous: il devrait pouvoir être revisité aussi souvent que le travail change de nature. Deuxièmement, il est révocable à tout moment, et cette révocabilité s'exerce parfois de manière implicite — un patient qui interrompt son suivi, qui refuse une modalité proposée, qui pose une question qui change l'économie de l'échange exerce, en pratique, une forme de retrait ou de renégociation du consentement initial. Troisièmement, cette plasticité suppose, du côté du praticien, une posture d'explication permanente plutôt qu'une posture d'information initiale: on ne « prévient » pas le patient une seule fois, on l'informe au fur et à mesure que le cadre se précise.

Le cadre juridique: l'inviolabilité de la personne

Pour saisir la portée juridique du consentement en psychothérapie, il est utile de repartir du principe fondamental qui irrigue l'ensemble du droit de la santé dans l'espace francophone. Au Québec, le Code civil énonce, à ses articles 10 et 11, que toute personne est inviolable et a droit à son intégrité, et que nul ne peut lui porter atteinte sans son consentement libre et éclairé. Ce consentement, ajoutent ces mêmes articles, peut être révoqué à tout moment, y compris verbalement.

Ce n'est pas une formulation de principe à ranger dans un manuel. C'est une clause qui travaille concrètement chaque relation thérapeutique. Ce qu'elle pose, c'est qu'avant toute intervention — y compris une intervention qui se déploie dans le temps, qui relève du relationnel plus que du geste technique — il existe une exigence d'information loyale et un pouvoir de retrait du patient. La psychothérapie n'échappe pas à cette exigence; elle y serait même, pourrait-on dire, particulièrement tenue, parce que la matière même du travail — la parole, l'intime, le transfert — rend l'asymétrie d'information potentiellement plus lourde à gérer.

En France, le Code de déontologie des psychologues rejoint cette préoccupation sur un terrain plus directement professionnel. Son article 9 impose au praticien de s'assurer du consentement libre et éclairé de ceux qui le consultent, en les informant de façon claire des objectifs, des modalités, du coût et des limites de son intervention. Ce qui retient l'attention, dans cette formulation, c'est qu'elle conjugue plusieurs dimensions — cliniques, pratiques, économiques — plutôt que de les séparer. Le coût, par exemple, n'est pas une annexe administrative; il fait partie de l'information éclairée, parce qu'il conditionne la possibilité pour le patient de consentir en toute connaissance de cause à un suivi dont il perçoit la durée et la portée financière.

Recueillir le consentement: entre formalisme écrit et validité de la parole

Une question revient très régulièrement dans nos supervisions, et l'on peut raisonnablement penser qu'elle travaille aussi l'esprit des patients: faut-il, en psychothérapie, signer quelque chose pour que le consentement soit valable? La réponse est plus nuancée qu'on ne le suppose.

L'Ordre des psychologues du Québec rappelle que le consentement aux services n'est pas obligatoirement écrit et qu'il peut être recueilli verbalement, à charge pour le praticien de le consigner au dossier. Le passage à l'écrit signé n'est exigé que dans des situations précises, par exemple lorsque l'entente prévoit des frais administratifs en cas de rendez-vous manqué — une pratique encadrée par l'article 54 du Code de déontologie des psychologues du Québec. Hors de ce cas, et de quelques autres où la loi exige une forme particulière, le consentement verbal, dûment tracé, a une pleine valeur.

Pour rendre cette distinction plus lisible, voici les situations les plus courantes et ce qui est attendu sur le plan formel:

Ce tableau n'a pas vocation à se substituer au cadre que chaque praticien établit dans son propre exercice; il tente plutôt de rendre visibles les zones où le formalisme écrit a une fonction protectrice, et celles où l'oralité consignée suffit. L'enjeu, pour le patient, serait de comprendre que l'absence de signature ne signifie pas l'absence de droit: ce qui compte, c'est ce qui a été dit, compris, et le cas échéant tracé au dossier.

Le consentement des mineurs: une zone de vigilance particulière

La question de l'âge à partir duquel un jeune patient peut consentir seul à un suivi psychothérapeutique mérite d'être posée explicitement, parce qu'elle est souvent l'objet de malentendus, y compris parmi les professionnels.

Au Québec, le Code civil, à ses articles 14 et 17, prévoit qu'un mineur âgé de 14 ans et plus peut consentir seul aux soins requis par son état de santé, et cela inclut explicitement les services psychologiques. Cela ne signifie pas que l'avis parental est écarté d'office, ni que le praticien travaille « à l'insu » de la famille; cela signifie que le mineur de 14 ans ou plus a, juridiquement, la capacité de consentir — et, a fortiori, de refuser. Les contours exacts du travail avec les familles, les ajustements de confidentialité adolescents-parents, l'articulation entre suivi individuel et contexte familial relèvent ensuite du cas par cas clinique — et c'est précisément sur ce cas par cas que la supervision a souvent à travailler.

Pour les patients concernés — qu'il s'agisse de jeunes eux-mêmes, de parents, ou de professionnels qui les accompagnent — quelques points mériteraient d'être gardés en tête:

• Le seuil de 14 ans est un seuil de capacité juridique, pas une autorisation à intervenir sans cadre: le cadre lui-même reste à construire avec le jeune.
• Le consentement du mineur, comme celui de l'adulte, peut être révoqué à tout moment, et cette révocabilité devrait pouvoir être évoquée explicitement avec lui.
• Lorsqu'un parent est présent dans le processus (information, accord familial, demande conjointe), la question de ce qui est partagé avec lui et de ce qui relève du secret professionnel du mineur mérite d'être posée — et reposée — clairement, plutôt que présupposée.

Ce que le thérapeute devrait vous transmettre

Si l'on accepte de penser le consentement comme un processus, alors l'information due au patient n'est pas un inventaire qu'on lui assène en début de suivi: c'est un socle qui se vérifie dans la durée. Cela dit, quelques éléments reviennent systématiquement dans les recommandations déontologiques et mériteraient d'être connus du patient, non pas comme une checklist à cocher, mais comme des points sur lesquels on peut, légitimement, interroger le praticien:

• Les objectifs généraux du travail envisagé, et le type d'approche utilisé — sans exiger un détail technique qui n'aurait pas de sens.
• Les modalités pratiques: durée prévisible des séances, fréquence, possibilité d'un suivi au long cours, ou au contraire travail à durée limitée.
• Les conditions financières, y compris la politique en matière de rendez-vous manqué et de tarification.
• Les limites de la confidentialité, et les situations dans lesquelles le praticien est légalement tenu ou autorisé à transmettre de l'information (danger imminent pour la personne ou pour autrui, obligations légales de signalement, demande d'un assureur avec autorisation explicite du patient).
• La possibilité d'interrompre le suivi à tout moment, sans avoir à se justifier, ni à fournir une raison recevable par le thérapeute.
• La formation, le titre professionnel et, le cas échéant, le numéro de permis du praticien — ce dernier point étant un droit concret du patient.

Demander ces précisions ne devrait pas être perçu comme un manque de confiance, mais comme l'exercice même d'un consentement qui se veut éclairé. Les praticiens qui se sentent à l'aise avec ce cadre y verront rarement un problème; ceux qui s'y sentent menacés sont peut-être précisément ceux pour qui la formalisation, à ce moment-là, est la plus utile — y compris pour eux-mêmes.

Un cadre qui protège, parce qu'il est questionnable

Notre position, en supervision, tient en une formule que nous proposons souvent aux thérapeutes que nous accompagnons: un cadre qui ne peut pas être questionné n'est pas un cadre protecteur, il est un cadre défensif. Le consentement éclairé, dans cette perspective, n'est pas un obstacle administratif à la relation thérapeutique; il en serait plutôt l'une des conditions de possibilité.

Un consentement qui ne peut être repris, renégocié ou révoqué n'est pas un consentement libre; c'est un contrat de renoncement.

C'est dans cet écart — entre le geste initial d'information et la possibilité permanente de le réinterroger — que réside, à notre sens, l'exigence éthique fondamentale de ce qu'on appelle, un peu vite, le « consentement éclairé » en psychothérapie. Le patient qui entre dans un suivi n'abandonne pas son droit de savoir, ni son droit de retrait; il accepte, pour un temps, de travailler avec quelqu'un qui s'engage à ne jamais cesser de l'informer — et qui considère les questions, les doutes et les refus comme des matériaux cliniques à part entière, plutôt que comme des écarts à neutraliser.